Astragalo Verticale, cosa significa questo termine? Si tratta di una condizione patologica congenita del piede che si presenta come una convessità della arcata plantare mediale; per questo viene anche definita piede a dondolo, piede piatto convesso o piede valgo convesso congenito.
Il termine astragalo verticale dovrebbe essere riservato ai piedi con equino fisso e risalita del calcagno e dislocazione dorsale dello scafoide.
Il nome più appropriato per questa condizione è dislocazione dorso-laterale dell’articolazione talo-calcagno-navicolare.
Astragalo piede: diagnosi e definizioni
L’astragalo verticale può essere presente da solo o più comunemente in associazione con altre patologie neuromuscolari.
È più spesso presente in associazione con mielomeningocele e artrogriposi, ma può essere ritrovato anche nell’atrofia muscolare spinale, nella neurofibromatosi, nella displasia congenita dell’anca e con la trisomia 1315 e 18. Una valutazione neurologica completa ed eventualmente una RMN del rachide in toto dovrebbero essere eseguiti in tutti quei casi senza altre patologie apparenti per escludere disfunzioni neurologiche occulte.
L’aspetto classico del piede affetto da astragalo verticale è quello di un piede con una superficie plantare convessa con l’apice della convessità a livello della testa dell’astragalo.
Il calcagno è fisso in equino e il tendine d’Achille retratto. I tendini dei muscoli tibiale anteriore e peroneo sono tesi e il piede è posizionato in valgismo ed esternamente ruotato.
Lo scafoide è palpabile e si trova sul collo dell’astragalo, dove spinge la superficie della tibia anteriormente all’articolazione della caviglia.
Può esserci un certo grado di flessibilità del piede, ma la correzione passiva della deformità è sempre molto difficoltosa se non impossibile. Coleman ha distinto la patologia in due tipi : il primo associato a dislocazione talo-navicolare e il secondo con concomitante dislocazione del cuboide rispetto al calcagno.
Lichtblau ha definito tre gruppi.
Nel gruppo 1, definito teratogeno, c’è una familiarità positiva, la condizione spesso è bilaterale, ed è associato con displasia congenita dell’anca e ritardo mentale. Una deformità rigida è presente alla nascita, con notevole tensione degli estensori e del tendine di Achille.
Nel gruppo 2, definito tipo neurogeno, la deformità è associata a sbilanciamento muscolare. Questi casi sono associati con mielomeningocele o neurofibromatosi, e la riducibilità può essere molto variabile.
Il gruppo 3, definito di tipo acquisito, è attribuito a mal posizionamento intrauterino. Non è associato ad alcun difetto di altri distretti muscolo scheletrici o neurologici, è quasi sempre unilaterale e clinicamente è frequentemente correggibile. Casi associati a deformità meno severi vengono chiamati astragalo obliquo. In questa variante c’è una deformità del piede e una contrattura in equino del retropiede ma lo scafoide può essere ridotto quando l’avampiede è flesso plantarmente.
Casi importanti di piede piatto e deformità in valgo sono talvolta confusi con l’astragalo verticale.
La diagnosi differenziale viene fatta con lastre laterali del piede valutando la posizione dell’astragalo (astragalus) rispetto allo scafoide. Le differenze cliniche e radiografiche tra queste condizioni sono che nel piede piatto, il calcagno può essere facilmente dorsiflesso e non c’è una lussazione non riducibile dello scafoide.
Cause di Astragalo Verticale
Cause di Astragalo VerticaleL’esatta eziologia dell’astragalo verticale è sconosciuta.
Possibili cause includono sbilanciamento muscolare soprattutto sovratensionamento del tendine del tibiale anteriore nei disordini paralitici, e nella compressione intrauterina, specialmente quando associata ad artrogriposi.
È stato suggerito che la deformità rappresenta un arresto dello sviluppo fetale del piede in corrispondenza della 7^12^ settimana di gestazione, durante il periodo della organogenesi.
Astragalo Anatomia
Diversi autori ne hanno descritto con attenzione le alterazioni anatomopatologiche .
L’anatomia scheletrica è molto caratteristica. Lo scafoide si articola con la faccia dorsale del collo dell’astragalo ed è bloccato in quella posizione. . La superficie articolare prossimale dello scafoide è posta plantarmente .
La testa dell’astragalo è appiattita superiormente ed è ovoidale nella sua lunghezza.
Il calcagno è spostato posteriormente in relazione all’astragalo e in contatto con la tibia distale ed è in posizione equina. L’angolo tra gli assi dell’astragalo e del calcagno è marcatamente aumentato. L’articolazione sottoastragalica è anormale, con la superficie anteriore solitamente assente e la superficie media ipoplastica. La superficie articolare del calcagno con il cuboide è inclinata dorsalmente e lateralmente, c’è un grado variabile di sublussazione dell’articolazione calcaneocuboidea.
Queste anomalie risultano in un allungamento della colonna mediale e un accorciamento della colonna laterale del piede.
Le anomalie legamentose e tendinee rispecchiano le anomalie ossee (contratture del tibiale anteriore e dell’estensore lungo delle dita del peroneo breve e del tricipite della sura).
Il tibiale posteriore e il peroneo possono essere spostati anteriormente così da agire da dorsiflessori piuttosto che da flessori plantari. Radiografia.
Il piede affetto da astragalo verticale presenta un’immagine radiografica caratteristica: sulle proiezioni laterali l’astragalo appare pressoché in posizione verticale quasi parallela alla tibia. Il calcagno è anche in una posizione equina e l’angolo talocalcaneare è aumentato ( puo’ arrivare a 7080°). Nel neonato lo scafoide tarsale non è ossificato. I metatarsi e i cuneiformi si allineano con il collo dell’astragalo dorsalmente alla testa dell’astragalo.
Il navicolare è sempre lussato dorsalmente rispetto all’astragalo e quando è ossificato spinge anteriormente la tibia. Una linea attraverso l’asse dell’astragalo su una proiezione laterale passa posteriormente al cuboide piuttosto che attraverso di esso come nel piede normale.
Astragalo Obliquo
Qualora tutte le deformità dovessero coesistere (calcagno in equino e scafoide lussato in posizione neutrale) con la sola eccezione dello scafoide, che appare riducibile su una radiografia ottenuta con il piede in flessione plantare, la condizione viene definita astragalo obliquo.
Diagnosi differenziale della patologia.
Nella prima infanzia un calcagno valgo può essere interpretato come un astragalo verticale. In questa condizione l’avampiede può essere dorsiflesso esageratamente verso la tibia ma non c’è dorsiflessione del retropiede e la superficie plantare del piede è piatta piuttosto che convessa. La deformità non è così rigida come nell’astragalo verticale. Con il termine di astragalo obliquo si intende una deformità intermedia. Il reperto diagnostico caratteristico è la sublussazione della scafoide rispetto all’astragalo nella posizione in stazione eretta, con riduzione dello scafoide nella flessione plantare massima.
Una volta cominciata la deambulazione, il piede piatto può essere interpretato come astragalo verticale. La differenza è questa: nel piede piatto, lo scafoide, che può essere dorsalmente spostato, ma non riportato nella posizione corretta, è facilmente ridotto sulla testa dell’astragalo con la flessione plantare.
La deformità in valgo nel piede piatto è flessibile e si ridurrà con l’inversione del piede e con ripristino dell’arco della pianta del piede.
Nell’astragalo verticale non è possibile osservare questa flessibilità o riducibilità.
Trattamento dell’astragalo verticale
Trattamento dell’astragalo verticaleUn trattamento continuo con una serie di apparecchi gessati è stato raccomandato da molti autori ma è meno efficace tanto maggiore è la rigidità.
Recenti lavori hanno tuttavia permesso di ottenere buoni risultati con metodi di manipolazione e uso di gessi funzionali usando la così detta metodica di Ponseti inversa.
In questi casi il trattamento comincia fin dai primi giorni di vita; l’avampiede è prima allungato in flessione plantare e inversione applicando una trazione distale ai metatarsi. Una spinta verso l’alto a livello dello scafoide e una spinta verso il basso del calcagno con il piede in posizione di plantarflessione può correggere la deformità in equino.
Il piede è ingessato nella posizione più vicina alla massima correzione ottenibile. L’allungamento del tendine d’achille dopo aver ottenuto la correzione del meso-piede permette anche la correzione della posizione dell’astragalo sul calcagno e dell’equino di quest’ultimo.
Gessi funzionali successivi a cui seguiranno dei tutori per almeno un anno servono a mantenere la posizione di correzione ottenuta.
Astragalo verticale Osso: Correzione Chirurgica
La difficoltà e l’entità della correzione chirurgica dipende dalla severità della deformità e dalle altre malformazioni o affezioni del paziente. I casi più semplici richiedono intervento di release meno estensivi, mentre le deformità più rigide e atrogripotiche richiedono release circonferenziali tipo Cincinnati e probabilmente non recupereranno mai la mobilità normale. Di solito l’intervento viene eseguito intorno ai 6/8mesi di vita del bambino.
In letteratura sono stati descritti release a singolo step, release a doppio step, release dei tessuti molli con escissione dello scafoide e la fusione sottoastragalica di GriceGreen.
La tecnica raccomandata è quella che prevede un release in un unico tempo chirurgico. L’approccio prevede un’incisione Cincinnati modificata attraverso il dorso del piede.
Quattro sono i componenti da trattare. In primo luogo deve essere eseguita una riduzione dello scafoide rispetto all’astragalo rilasciando il tendine del tibiale anteriore la capsula e i legamenti tibionavicolare e talonavicolare. La riduzione è stabilizzata con un filo di K posto attraverso l’articolazione talonavicolare e ricostruendo il legamento interosseo astragalocalcaneare. La seconda porzione è un allungamento dell’estensore delle dita e dei peronei per permettere la riduzione dell’avampiede. Il cuboide è ridotto sul calcagno con un release del legamento biforcato e la capsula dall’articolazione calcaneocuboidea . Il terzo stadio è la release della contrattura in equino e allungamento del tendine d’Achille della caviglia e della capsula dell’articolazione sottoastragalica. La quarta componente è il transfer del tibiale anteriore sull’astragalo per stabilizzare dinamicamente la correzione.
Nei bambini più grandi con deformità non riducibile, l’escissione dello scafoide può essere necessaria per ottenere il primo step di correzione. Quando l’intero release è necessario, è imperativo per il Chirurgo Ortopedico preservare quante più vene superficiali possibili per non compromettere il drenaggio venoso a livello dell’avampiede. Un gesso postoperatorio è usato per mantenere la correzione. Questo viene sostituito in sala operatoria con sedazione e un nuovo apparecchio gessato in lieve ipercorrezione viene applicato La tumefazione è spesso un problema dopo la chirurgia. Il gesso dovrebbe essere mantenuto per un totale 612 settimane in funzione della severità della deformità.
La correzione di una deformità nei bambini più grandi è difficoltosa.
Nelle deformità severe la correzione completa non è possibile e una successiva ricostruzione con una triplice osteotomia a livello del calcagno, cubuoide e cuneiforme è appropriata per il piede sintomatico.
Esperti Ortopedici Pediatrici Milano: il Dott. Domenico Curci visita a Milano presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e presso lo Studio Medico Corso Genova 27.
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Il Dott. Domenico Curci è ortopedico specializzato nell’ambito pediatrico, con particolare focus nei bambini e negli adolescenti. Nel 2003 si laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano e nel 2009 completa la Laurea di specializzazione presso Università degli Studi di Perugia. Ad oggi presta servizio con contratto libero professionale come Medico Specializzato in Ortopedia e Traumatologia presso la SS Ortopedia e Traumatologia dell’ospedale Galeazzi di Milano, uno dei migliori centri di eccellenza per l’ortopedia pediatrica.
