Astragalo Verticale

Astragalo  Verticale, cosa significa questo termine?  Si tratta di  una  condizione  patologica  congenita del  piede  che si  presenta  come  una  convessità  della  arcata  plantare  mediale;  per  questo  viene  anche  definita  piede  a  dondolo,  piede  piatto convesso o piede valgo convesso congenito.
Il  termine  astragalo  verticale  dovrebbe  essere  riservato  ai  piedi  con  equino  fisso  e  risalita  del  calcagno e dislocazione dorsale dello scafoide.
Il nome più appropriato per questa condizione è dislocazione dorso-laterale dell’articolazione talo-calcagno-navicolare.

Astragalo piede: diagnosi e definizioni

L’astragalo  verticale può  essere  presente  da  solo  o  più  comunemente  in  associazione  con  altre  patologie neuromuscolari.
È più spesso presente in associazione con mielomeningocele e artrogriposi, ma può essere ritrovato  anche nell’atrofia muscolare spinale, nella neurofibromatosi, nella displasia  congenita dell’anca  e  con la trisomia 1315 e 18. Una  valutazione  neurologica  completa  ed  eventualmente  una  RMN  del  rachide  in  toto dovrebbero essere eseguiti in tutti quei casi senza altre patologie apparenti per escludere disfunzioni  neurologiche occulte.
L’aspetto  classico del piede  affetto da  astragalo verticale  è quello di un piede  con una superficie  plantare convessa con l’apice della convessità a livello della testa dell’astragalo.
Il calcagno è fisso in equino e il tendine d’Achille retratto. I tendini dei muscoli tibiale  anteriore e peroneo sono tesi e il piede è posizionato in valgismo ed  esternamente ruotato.
Lo  scafoide  è  palpabile  e  si  trova  sul  collo  dell’astragalo, dove  spinge  la  superficie  della  tibia  anteriormente all’articolazione della caviglia.
Può  esserci  un  certo  grado  di  flessibilità  del  piede,  ma  la  correzione  passiva  della  deformità  è  sempre molto difficoltosa se non impossibile. Coleman ha distinto la patologia in due tipi : il primo associato a dislocazione talo-navicolare  e il secondo con concomitante dislocazione del cuboide rispetto al calcagno.

Lichtblau ha definito tre gruppi.

Nel gruppo 1, definito teratogeno, c’è una familiarità positiva, la condizione spesso è bilaterale, ed è  associato con displasia congenita dell’anca e ritardo mentale. Una deformità rigida è presente alla nascita, con notevole tensione degli estensori e del tendine di  Achille.

Nel gruppo 2, definito tipo neurogeno, la deformità è associata a sbilanciamento muscolare. Questi casi sono associati con mielomeningocele o neurofibromatosi, e la riducibilità può essere  molto variabile.

Il gruppo 3, definito di tipo acquisito, è attribuito a mal posizionamento intrauterino. Non è associato ad alcun difetto di altri distretti muscolo scheletrici o neurologici, è quasi sempre  unilaterale e  clinicamente è frequentemente correggibile. Casi associati a deformità meno severi vengono chiamati astragalo obliquo. In  questa  variante  c’è  una  deformità  del  piede  e  una  contrattura  in  equino  del retropiede  ma  lo  scafoide può essere ridotto quando l’avampiede è flesso plantarmente.

Casi importanti di piede piatto e deformità in valgo sono talvolta confusi con l’astragalo verticale.

La  diagnosi  differenziale  viene  fatta  con  lastre  laterali  del  piede  valutando la  posizione  dell’astragalo (astragalus) rispetto allo scafoide. Le  differenze  cliniche  e radiografiche tra  queste  condizioni sono  che  nel  piede  piatto, il  calcagno  può essere facilmente dorsiflesso e non c’è una lussazione non riducibile dello scafoide.

Cause di Astragalo Verticale

L’esatta eziologia dell’astragalo verticale è sconosciuta.
Possibili cause includono sbilanciamento muscolare soprattutto sovratensionamento del tendine del  tibiale  anteriore  nei  disordini  paralitici,  e  nella  compressione  intrauterina,  specialmente  quando  associata ad artrogriposi.
È  stato  suggerito  che  la  deformità  rappresenta  un  arresto  dello  sviluppo  fetale  del  piede  in  corrispondenza della 7^12^ settimana di gestazione, durante il periodo della organogenesi.

Astragalo Anatomia

Diversi  autori  ne hanno  descritto  con  attenzione  le  alterazioni  anatomopatologiche .
L’anatomia scheletrica è molto caratteristica. Lo  scafoide si  articola  con  la  faccia  dorsale  del  collo  dell’astragalo  ed  è  bloccato  in  quella  posizione. . La superficie articolare prossimale dello scafoide è posta plantarmente .
La testa dell’astragalo è appiattita superiormente ed è ovoidale nella sua lunghezza.
Il calcagno è spostato posteriormente in relazione all’astragalo e in contatto con la tibia distale ed è  in posizione equina. L’angolo tra gli assi dell’astragalo e del calcagno è marcatamente aumentato. L’articolazione  sottoastragalica  è  anormale,  con  la  superficie  anteriore  solitamente  assente  e  la  superficie media ipoplastica. La superficie articolare del calcagno con il cuboide è inclinata dorsalmente e lateralmente, c’è un  grado variabile di sublussazione dell’articolazione calcaneocuboidea.
Queste  anomalie  risultano  in  un  allungamento  della  colonna  mediale  e  un  accorciamento  della  colonna laterale del piede.
Le anomalie legamentose e tendinee rispecchiano le anomalie ossee (contratture del tibiale anteriore  e dell’estensore lungo delle dita del peroneo breve e del tricipite della sura).
Il tibiale posteriore e il peroneo possono essere spostati anteriormente così da agire da dorsiflessori  piuttosto che da flessori plantari. Radiografia.
Il  piede  affetto  da  astragalo  verticale  presenta  un’immagine  radiografica  caratteristica:  sulle  proiezioni laterali l’astragalo appare pressoché in posizione verticale quasi parallela alla tibia. Il calcagno è anche in una posizione equina e l’angolo talocalcaneare è aumentato ( puo’ arrivare a  7080°). Nel neonato lo scafoide tarsale non è ossificato. I  metatarsi  e  i  cuneiformi  si  allineano  con  il  collo  dell’astragalo  dorsalmente  alla  testa  dell’astragalo.
Il  navicolare  è  sempre  lussato  dorsalmente  rispetto  all’astragalo  e  quando  è  ossificato  spinge  anteriormente la tibia. Una linea attraverso l’asse dell’astragalo su una proiezione laterale passa posteriormente al cuboide  piuttosto che attraverso di esso come nel piede normale.

Astragalo Obliquo

Qualora tutte le deformità dovessero coesistere (calcagno in equino e scafoide lussato in posizione  neutrale) con la sola eccezione dello scafoide, che appare riducibile su una radiografia ottenuta con  il piede in flessione plantare, la condizione viene definita astragalo obliquo.

Diagnosi differenziale della patologia.

Nella prima infanzia un calcagno valgo può essere interpretato come un astragalo verticale. In questa condizione l’avampiede può essere dorsiflesso esageratamente verso la tibia ma non c’è  dorsiflessione del retropiede e la superficie plantare del piede è piatta piuttosto che convessa. La deformità non è così rigida come nell’astragalo verticale. Con il termine di astragalo obliquo si intende una deformità intermedia. Il  reperto  diagnostico  caratteristico  è  la  sublussazione  della  scafoide  rispetto  all’astragalo  nella  posizione in stazione eretta, con riduzione dello scafoide nella flessione plantare massima.
Una  volta  cominciata  la  deambulazione,  il  piede  piatto  può  essere  interpretato  come  astragalo  verticale. La  differenza  è  questa:  nel  piede  piatto,  lo  scafoide, che  può  essere  dorsalmente  spostato,  ma  non  riportato nella  posizione  corretta,  è  facilmente  ridotto  sulla  testa  dell’astragalo  con  la  flessione  plantare.
La  deformità  in  valgo  nel  piede  piatto  è flessibile  e si ridurrà con  l’inversione  del  piede e con  ripristino dell’arco della pianta del piede.
Nell’astragalo verticale non è possibile osservare questa flessibilità o riducibilità.

Trattamento dell’astragalo verticale

Un trattamento continuo con una serie di apparecchi gessati è stato raccomandato da molti autori  ma è meno efficace tanto maggiore è la rigidità.
Recenti lavori hanno tuttavia permesso di ottenere  buoni risultati con metodi di manipolazione e uso di gessi funzionali usando la così detta metodica di Ponseti inversa.
In questi casi il trattamento comincia fin dai primi giorni di vita; l’avampiede è prima allungato in  flessione plantare e inversione applicando una trazione distale ai metatarsi. Una spinta verso l’alto a livello dello scafoide e una spinta verso il basso del calcagno con il piede  in posizione di plantarflessione può correggere la deformità in equino.
Il piede è ingessato nella posizione più vicina alla massima correzione ottenibile. L’allungamento  del tendine d’achille dopo aver ottenuto la correzione del meso-piede permette anche la correzione  della posizione dell’astragalo sul calcagno e dell’equino di quest’ultimo.
Gessi funzionali successivi  a  cui seguiranno  dei  tutori  per  almeno  un  anno servono  a  mantenere  la  posizione  di  correzione  ottenuta.

Astragalo Osso: Correzione Chirurgica

La difficoltà e l’entità della correzione chirurgica dipende dalla severità della deformità e dalle altre  malformazioni o affezioni del paziente. I casi più semplici richiedono intervento di release meno estensivi, mentre le deformità più rigide e atrogripotiche richiedono release circonferenziali tipo Cincinnati e probabilmente non recupereranno mai la mobilità normale. Di solito l’intervento viene eseguito intorno ai 6/8mesi di  vita del bambino.
In  letteratura sono stati  descritti release  a singolo step, release a doppio step, release  dei  tessuti  molli con escissione dello scafoide e la fusione sottoastragalica di GriceGreen.
La tecnica raccomandata è quella che prevede un release in un unico tempo chirurgico. L’approccio  prevede un’incisione Cincinnati modificata attraverso il dorso del piede.
Quattro sono i componenti da trattare. In primo luogo deve essere eseguita una riduzione dello scafoide rispetto all’astragalo rilasciando il  tendine del tibiale anteriore la capsula e i legamenti tibionavicolare e talonavicolare. La  riduzione  è  stabilizzata  con  un  filo  di  K posto  attraverso  l’articolazione  talonavicolare  e  ricostruendo il legamento interosseo astragalocalcaneare. La seconda  porzione  è  un  allungamento  dell’estensore  delle  dita  e  dei  peronei  per  permettere  la  riduzione dell’avampiede. Il  cuboide  è  ridotto  sul  calcagno  con  un  release  del  legamento  biforcato  e  la  capsula  dall’articolazione calcaneocuboidea . Il terzo stadio è la release della  contrattura in equino e allungamento del tendine d’Achille della  caviglia e della capsula dell’articolazione sottoastragalica. La quarta componente è il transfer del tibiale anteriore sull’astragalo per stabilizzare dinamicamente  la correzione. Nei  bambini  più grandi  con  deformità  non  riducibile, l’escissione  dello  scafoide  può  essere  necessaria per ottenere il primo step di correzione. Quando  l’intero  release  è  necessario, è  imperativo  per  il  Chirurgo Ortopedico  preservare  quante  più  vene  superficiali possibili per non compromettere il drenaggio venoso a livello dell’avampiede. Un  gesso  postoperatorio è  usato  per  mantenere  la  correzione.  Questo  viene  sostituito  in  sala  operatoria con sedazione  e un nuovo apparecchio gessato in lieve ipercorrezione viene applicato La tumefazione è spesso un problema dopo la chirurgia. Il  gesso  dovrebbe  essere mantenuto  per  un  totale  612 settimane  in funzione  della severità  della  deformità.
La correzione di una deformità nei bambini più grandi è difficoltosa.
Nelle deformità severe la  correzione  completa non è possibile  e una successiva ricostruzione  con  una  triplice  osteotomia  a  livello  del  calcagno,  cubuoide  e  cuneiforme è  appropriata  per  il  piede sintomatico.

Esperti Ortopedici Pediatrici Milano: il Dott. Domenico Curci visita a Milano presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e presso lo Studio Medico Corso Genova 27.

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